フィジカルアセスメントフィジカルアセスメント

こんにちは。株式会社アインホールディングス在宅医療部の山口です。アインホールディングスが展開する「アイン薬局」は、2008年から北海道夕張市で在宅医療をはじめました。その経験をもとに、現在は「在宅医療は支える医療である」という方針を掲げ、全国の薬局で在宅医療を実施しています。
最終回は前回に引き続き、症例からフィジカルアセスメントの重要性を説明したいと思います。副作用の早期発見にはバイタルサインチェックに加え、患者さまをよく観察することが大切です。患者さまの変化をどのように捉えていくか一緒に考えてみましょう。

バイタルサインチェックだけがフィジカルアセスメントではない

前回までバイタルサインチェックの有効性を説明してきましたが、それだけでは患者さまの状態を正しく把握することは困難です。そもそもフィジカルアセスメントとは身体状態のアセスメント、つまり患者さまの身体に関するアセスメントのことです。患者さまの身体に関する情報には「主観的情報」と「客観的情報」があります。「主観的情報」は主に問診で得られる情報です。一方、「客観的情報」とは、バイタルサインをはじめ、観察記録や検査値、処方箋といった情報です。この双方の情報を包括的にアセスメントすることがフィジカルアセスメントなのです。

フィジカルアセスメントの第一歩は「観察」

患者さまから情報を得る際、必ず最初に行うのは「観察」です。見るだけでなく匂いや音にも注意を払って観察します。当然のことですが、患者さまがどのような症状を訴えてくるかは分かりません。ですから、観察のポイントはいつもと違うところはないかを確認すること。フィジカルアセスメントはバイタルサインチェック同様に連続性が大切ですから、前回の様子と比較しながら状況を判断しましょう。

事例:フロセミド錠

フロセミド錠20mgを1日1回朝食後に服用している87歳の女性の事例です。この患者さまは高血圧症と下肢浮腫を患っており、食欲不振と不穏により補中益気湯エキス顆粒7.5g/が1日3回毎食前で追加処方となりました。服用7日後に症状確認のため訪問したところ、食欲不振は良くなったものの両瞼下に浮腫が認められました。バイタルサインは血圧160/90mmHg、脈拍数は110回/分。普段からだるさやしびれの訴えのある患者さまのため、今回新たに訴えた症状はありませんでした。しかし、普段のバイタルサインは血圧が150mmHg、脈拍が100回/分を超えることはなく、明らかな血圧上昇と脈拍増加が認められました。

薬学的なアセスメント

補中益気湯服用後の血圧上昇及び脈拍数増加と両瞼下浮腫から、補中益気湯に含まれる甘草(グリチルリチン)による偽アルドステロン症の可能性が示唆されました。そこで検査値を確認したところ、カリウム値(3.5mEq/L)の低下が認められました。低カリウム血症を伴う高血圧症はアルドステロン症の典型的な症状のため、補中益気湯の中止と抗アルドステロン薬の追加を提案。その後、補中益気湯を中止しスピロノラクトン錠25mgが追加され、両瞼下の浮腫とともに、バイタルサインも改善しました(血圧145/85mmHg、脈拍90回/分)。

甘草(グリチルリチン)による偽アルドステロン症の好発時期は、使用期間と発症率に明確な関連性は認められないものの、3ヶ月以内に発症したものが約40%を占めます。また甘草含有量の高い場合に多く報告されています。
補中益気湯のように甘草含有量が少なく、偽アルドステロン症発症の可能性が低い場合でも副作用の発現メカニズムを理解し、患者さまを継続して観察することで副作用の早期発見が可能となります。

他職種からの意見も大切な情報源

フィジカルアセスメントでは、バイタルサイン・検査値・処方内容に加え、患者さまをしっかりと観察したうえで薬学的かつ包括的にアセスメントすることが重要です。しかし、臨床の場において必ずしも全ての情報を入手できるわけではありません。限られた情報の中で判断しなければならない場面も多々あります。その時は医師や看護師、介護職の方々に情報や意見を求めましょう。また在宅医療では患者さまもチーム医療の一員。患者さまから多くの意見を聞くことも大変重要です。

もっとも重要なのは薬剤師が自ら収集した情報

多職種から得た情報や添付文書情報などが重要であることは間違いありませんが、薬剤師が患者宅で自ら収集した情報はさらに貴重です。これらの情報を薬学的かつ包括的にアセスメントした患者さまの療養情報は、薬剤の適正使用に極めて有効です。
これからの薬剤師には臨床能力が求められます。フィジカルアセスメントの技術習得はその一翼を担うものと思われます。

2018年度調剤報酬改定では、地域包括ケア推進の一環として「かかりつけ薬剤師指導料」「かかりつけ薬剤師包括管理料」が新設されました。地域包括ケアシステムの中核が在宅医療にあることから、かかりつけ薬剤師制度はこれらを助長する制度であるといえます。つまりバイタルサインチェックやフィジカルアセスメントは在宅医療に限られたものではなく、外来の患者さまに対して行うべき医療技術の一つでもあるのです。
皆さんもこの改定を絶好のタイミングと捉え、質の高い薬物治療を提供するためにバイタルサインチェックやフィジカルアセスメントに意識を持って取り組んでみませんか?

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