症候別スキルアップ【第1回】頭痛

「あなたはOTC薬を求める来局者にどのように対応しますか?」こう薬剤師に問いかけるのは昭和大学医学部薬理学講座医科薬理学部門の木内祐二教授。プライマリ・ケアの担い手としての薬剤師には、症候から疾患と重症度や緊急性を推測し、生活指導、OTCによる対応、受診勧奨、あるいは医療機関や家族への緊急連絡などから適切な選択肢を選び(トリアージ)、責任をもって対応するという臨床判断が求められます。

Question


症例 市販の頭痛薬を買いに来局した 43歳女性 Aさん

長年、月に2~3回起こる頭痛に悩まされていたAさん。とくに頭の左側が痛く、動くとズキンズキンとかなり強く痛む。頭痛がするときは光もまぶしく嘔気もあるため、カーテンを閉めて静かに横になっていたい気分。頭痛がはじまったのは中学生の頃。半日程度で治まるが1日持続することもある。過労や寝不足のときに生じやすい。我慢できないときは薬局で買った頭痛薬を服用することもある。頭痛薬を飲むと楽になるような気がするので頭痛薬を買いたい。

はじめに 地域医療で求められる薬剤師の臨床判断


厚生労働省は約800万人とされる団塊世代が75歳以上になる2025年をめどに、住みなれた地域で自分らしい生活を続けられる地域包括ケアシステムの構築を推 進しています。その中で薬局薬剤師の果たすべき役割を考えると、来局者(患者)が何らかの症候を示すとき、どのように判断して行動するかが重要になってきます。
薬局は地域の身近な健康相談窓口として地域住民の健康回復、維持、向上に努めてきましたが、1990年 代後半から医薬分業が進み、2006年には医療法が改正され、「調剤を実施する保険薬局は医療提供施設」であることが明記されました。2006年の医療法改正は医薬分業が新たな第2ステージに進んだことを示し、薬局薬剤師には、今まで以上に責任ある判断と行動が期待されています。
すなわち第2ステージでは、心身の異常、症候を訴える来局者に対して適切なトリアージとセルフメディケーションの支援が求められています。さらに、在宅 訪問時には患者の病状把握と変化時の適切な対応が必要です。
病棟では、入院患者の症状を適切に聴取するととも にしっかり観察して、バイタルサインを含めたフィジカルアセスメントを行い、直ちに担当医、当直医を呼ぶべきか、経過を見るべきか、持ち合わせる知識と経験から判断します。これが「臨床判断」です。薬局薬剤師も医療提供施設のプロの医療人として、薬局窓口や在宅において同様な臨床判断による対応が求められています。
日本OTC医薬品協会は2011年にスイッチOTC薬候補として129品目をリストアップしましたが、その後、スイッチ化された医療用医薬品はわずかです。その理由の1つは、薬剤師が来局者の症状から適切に臨床判断できるかどうかわからないという医師の不安の声です。しかし、薬剤師が来局者の状態と望ましい対応を適切に判断できるようになれば、医師の不安も払拭されスイッチOTC薬も充実するでしょう。薬剤師の臨床判断が真の意味でのチーム医療を推進します。

プライマリ・ケア、在宅医療を担う薬剤師の次世代のスキル


来局者がしばしば訴える症候として発熱、頭痛、腹痛、呼吸困難・息切れ、咳、動悸、口渇、下痢、便秘、頻尿、排尿困難…などがありますが、臨床判断のためにはまず症候から疾患名を推測して、重症度や緊急性を判断します。
従来の薬学部教育・卒後教育が疾患単位の学習だったため、薬剤師にとっては疾患名から症状を思い浮かべることはできても、症候から病名を推測する(逆引きする)のは難しいようです。したがって臨床判断の最初のステップとして、症候から疾患名を推測する「症候学」を学習する必要があります。「頭が痛い」という訴えからその患者の疾患を推測するためには、頭痛をきたす疾患名をできるだけ多く思い浮かべ、症状に関連する情報(LQQTSFA、後述)から疾患を絞り込めるようにしておくことが大切です。自覚症状だけでなく、既往歴や受診歴、社会的な情報や家族の情報などを聞くことも大切です。
疾患を絞り込むときに重要なのが、「この病気に違いない」と決めつけず、複数疾患程度にまで絞り込むことです。疾患が絞り込めたら、来局者ごとに適切な対応方法を判断・選択して責任をもって実施します(図1)。カウンセリングや生活指導、OTC、受診勧奨、緊急連絡の中からいずれかを選択(トリアージ)します。

図1 症候を訴える来局者への薬剤師の対応


木内氏の話をもとに編集部作成
表1 薬剤師に求められる臨床判断能力

  1. 基本的な症候を示す疾患を系統的に理解する
  2. 来局者から情報を適切に収集し、疾患とその重症度などを 推測する
  3. 来局者ごとに適切な対応を判断・選択する
木内氏の資料を参考に編集部作成

薬剤師に求められる臨床判断能力をまとめると、

①基本的な症候を示す疾患を系統的に理解する

②来局者から情報を適切に収集し、疾患とその重症度などを 推測する

③来局者ごとに適切な対応を判断・選択する

これらを責任もって実施することです。

現在の6年制薬学教育では、来局者から情報を適切に収集し疾患を推測、来局者ごとに適切な対応を判断して実施するための授業、ロールプレイ、薬局実習、病院実習などが行われています。また、健康サポート薬局に関する研修の中でも、薬剤師が臨床判断を学ぶカリキュラムが設けられており、私も臨床判断に関する研修を行っています。

臨床判断における医療面接の標準的な手順


臨床判断のための医療面接ではLQQTSFAの順に情報を収集します(図2)。さらに受診歴、既往歴やアレルギーの有無などを聞けば、疾患を推測するための 情報がかなり得られます。LQQTSFAによる医療面接手順は医療系学部教育(医学部、薬学部、歯学部、看護学部など)で学ぶ標準的な方法であり、薬学生でも ほぼ5分以内で聞き取ることができます。

図2 医療面接の標準的な手順

1. 自覚症状に関する質問の手順LQQTSFAの順で症状について質問

  • 部位 Location・・・どこが?
  • 性状 Quality・・・どのように?
  • 程度 Quantity・・・どのくらい?
  • 時間と経過 Timing・・・いつ? いつから?
  • 状況 Setting・・・どのような状況・きっかけで?
  • 寛解・増悪因子 Factor・・・どんな場合に悪くなる?(良くなる?)
  • 随伴症状 Associated manifestation・・・同時にどんな症状があるか?

2. 心理・社会的情報についての質問

  • 心理・社会的状況・・・心理状態や日常生活(職場環境なども)の状況
  • 解釈モデル・・・自分の病気や現状をどのように考えているか
  • 医師の診断

3. 過去の情報についての質問

  • 既往歴、服薬歴、アレルギー歴 etc.
木内氏の資料を参考に編集部作成

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記事元:クレデンweb
提供元:症候別スキルアップ【第1回】頭痛 - 2019年5月号 特集 – ph-lab.m3.com