症候別スキルアップ【第2回】腹痛

腹痛は最も一般的な症候の1つですが、生命に関わる疾患が背後に潜んでいることがあります。来局者(患者)が腹痛を訴えたら、まず緊急性の高い疾患であるか否かを判断し、緊急性が否定されたらそのほかの疾患を考えて対応します。薬剤師は、愁訴を持つ来局者がプラマリ・ケアの入口で最初に出会う医療人です。薬剤師の適切な臨床判断が来局者の予後を左右します。今回は、前回に引き続いて昭和大学医学部薬理学講座医科薬理学部門の木内祐二教授に腹痛の臨床判断について解説していただきました。

Question


症例 市販の胃薬を求めて来局した38歳男性 Bさん

今朝4時過ぎに、みぞおちのあたりがシクシクして目が覚めたBさん。我慢していたものの、痛みは次第に強くなり、締め付けられるような激痛が持続し、背中の左側も痛みだした。うずくまっていると少しは楽。吐き気も次第に強まり、一回吐いたら少し楽になった。熱は午前8時過ぎに37.2℃だった。昨夜は、中華レストランで会社の上司の送別会があり、久しぶりにかなりの量の飲食をした。今は午前9時で、これから営業で外回りがあるので、痛みを抑える薬がほしい。持病はないので特に薬は飲んでいない。

腹痛の臨床判断で重要な緊急性の高さ


腹痛は腹部臓器だけでなく多様な疾患で生じます。腹痛の原因で最も多いのは急性胃腸炎で、腹痛を主訴に来院する患者の30%にみられますが、胃・十二指腸潰瘍、胆石症、胆嚢炎、慢性便秘、尿管結石、過敏性腸症候群も日常臨床でしばしば遭遇する疾患です。医療提供施設である薬局では、腹痛の背後にある疾患を来局者から得られた情報から推測し、緊急性や重症度を判断してカウンセリング、生活指導、OTC薬、受診勧奨、緊急連絡の中から最も適切な対応方法を選択(トリアージ)しなければなりません。腹痛に限らず臨床判断で見逃してはならないのが「緊急性の高い疾患」です。激しい腹痛を伴う場合、速やかな診断と手術を含む緊急治療を必要とし、見逃すと致命的になるような急性腹症を発生させる疾患を思い浮かべて、表1のような緊急性の高い疾患の有無をみきわめることが重要です。
さらに、腹痛は腹腔内臓器の疾患に加えて、胸部疾患、代謝性疾患、精神疾患、皮膚疾患などでも生じる可能性があり、これらの疾患も念頭に置くことを忘れないようにしましょう。


表1 腹痛を生じる頻度の高い疾患と見逃してはいけない緊急性の高い疾患の代表例

頻度の高い疾患 見逃してはいけない緊急性の高い疾患
 

  • 急性胃腸炎
  • 胃・十二指腸潰瘍
  • 胆石症・胆嚢炎
  • 慢性便秘
  • 尿管結石
  • 過敏性腸症候群
  • 急性虫垂炎
  • 急性膵炎
  • 絞扼性イレウス
  • 消化管穿孔
  • 心筋梗塞
  • 大動脈解離
  • 子宮外妊娠破裂
  • 卵巣嚢腫茎捻転

木内氏の資料を参考に編集部作成

腹痛のメカニズム


腹痛は発生機序により内臓痛と体性痛に分けられます(表2)。内臓痛は内臓器官自体から内臓神経を介して生じる痛みで、漠然とした疼痛、鈍痛であることが多いのですが、管腔臓器の閉塞(胆石、イレウス、尿管結石など)では臓器平滑筋の強い攣縮が起こって間欠的に激しい痛みが生じます。体性痛は知覚神経系(体性神経)に対する刺激や炎症の波及によって生じ、痛みの部位が明瞭で、持続的で刺すような鋭い痛みが認められます。腹膜に炎症が広く及ぶと、腹膜刺激症状として、腹部を圧迫して急に手を離したときに強い痛みが生じる反跳痛や、腹部を軽く圧迫したときに腹壁が緊張して硬くなる筋性防御を認めます。
また、疾患によっては障害されている臓器と無関係な場所に痛みを感じることがあります。このような放散痛(関連痛)は内臓痛を伝える神経に支配されている皮膚が痛みを感じるためで、胆石症では右肩、膵炎では左背部、尿管結石では患側鼠径部、背部に放散痛を認めることがあります。

表2 内臓痛と体性痛の特徴

内臓痛 体性痛
症状 鈍痛や灼熱感
激しい疝痛(キリキリ)もあり
間欠的
刺すような鋭い痛み
持続的
部位 正中線上が多い
痛みの部位が不明瞭
痛みの部位が明瞭で限局的
自律神経症状
(悪心・嘔吐、発汗、顔面蒼白)
伴うことが多い 伴うことは少ない
体動の影響 小さい 大きい
食事や排便の影響 大きい 小さい
触診 圧痛点が明瞭でない
(そのあたりが痛い)
圧痛点と腹膜刺激症状
(そこが痛い)
治療 鎮痙薬 鎮痛薬

木内氏の資料を参考に編集部作成

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記事元:クレデンweb
提供元:症候別スキルアップ【第2回】腹痛 - 2019年6月号 特集 – ph-lab.m3.com